2018年1月31日19时30分左右，位于贵州省六盘水市的首钢水城钢铁（集团）有限责任公司能源公司在对余热发电9#锅炉检修作业中发生一起煤气中毒较大事故，造成9人死亡、2人受伤。

　　国家安监总局今天通报该事故称，据初步调查分析，事故原因是：由于隔断煤气的蝶阀、水封功能失效，大量高压高炉煤气通过蝶阀、击穿水封、经过管道进入锅炉炉内，并扩散至锅炉周边，造成作业人员伤亡，盲目施救造成监护人员伤亡，导致伤亡扩大。事故详细原因正在进一步调查中。

　　通报指出，该起事故暴露出水钢在检维修作业过程中安全管理不落实、有章不循、应急处置不当以及从业人员安全素质差等严重问题，主要是：

　　（一）设备设施管理不到位。水钢日常安全管理制度落实不到位，未对煤气管道隔断设备进行定期检测、校验，使其保持完好状态。

　　（二）检维修作业安全确认不落实。在检维修前安全条件确认时或作业过程中未能发现蝶阀功能失效，未能及时发现水封表层结冰无法正常补水造成水封水位降低的重大隐患，导致蝶阀不能有效阻隔高压煤气，水封被击穿。

　　（三）安全交底流于形式。现场施工作业安全交底、施工作业人员安全培训走过场，现场作业人员未真正掌握煤气泄漏时的应急技能，在发现煤气泄漏的第一时间没有组织施工人员撤离；而是在既没有弄清原因、又没有采取防护措施的情况下，报告后又返回现场，丧失了组织逃生的最佳时机。

　　（四）监护责任落实不到位。现场监护人员未认真履行监护责任，擅离监护岗位；安全素质不高，接到煤气泄漏报告后，未第一时间要求现场作业人员立即撤离，监护能力严重不足。

　　（五）应急处置不当。应急救援预案针对性不强，应急处置存在严重失误，事故发生后先行到场的两名监护人员在未采取任何防护措施的情况下盲目进入现场施救，造成自身伤亡，损失进一步扩大。

　　国家安监总局还要求，各省级安全监管部门迅速将本通报传达到辖区内有钢铁企业的各级安全监管部门和所有钢铁企业，集团公司传达到集团所有钢铁企业，并切实督促抓好贯彻落实。